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安博维配伍络德治疗缺血性心肌病合并心力衰竭65例观察 厄贝沙坦

阅读:发表时间:2019-01-06

  心脏是高血压的主要靶器官。左心室肥厚 (LVH)是高血压常见的靶器官损害 ,LVH的检出率随着患者血压水平的不同有较大差别 ,Ⅰ级 8%,Ⅱ级 30%,Ⅲ级 9 0%。不同检测方法检出率也不同 ,超声心动图优于心电图。LVH导致各种室性和房性心律失常发生 ,冠状循环储备能力下降 ,左心室舒张功能和收缩功能相继减退 ,LVH是高血压并发心脑血管病的重要病理基础 ,而且LVH独立于血压水平直接影响并发症的发生与发展。目前高血压治疗的一个重要观点 ,就是降压治疗不仅要控制血压水平 ,而且要改善靶器官损害。本文简要介绍血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB厄贝沙坦irbesartan ,商品名 :安博维治疗高血压保护心脏方面近年来的一些研究进展。

  逆转左心室肥厚

  虽然各类降压药物都能有效降低血压 ,但是使左心室肥厚减轻和消退的能力并不相同。近 ,Schmieder(AmJMed . 2003115∶ 41)回顾分析了 80项有对照的临床研究 ,比较不同类型降压药长期治疗对超声心动图左心室重量指数LVMI的影响 ,发现不同降压药使LVMI下降的程度明显不同 ,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 13%,钙拮抗剂 11%,转换酶抑制剂 10%,利尿剂 8%, β阻滞剂 6%。LVH消退对减少高血压患者发生心血管事件可能有重要临床意义。舒张功能不全性心力衰竭约占全部心力衰竭的 1/2,其主要病因之一就是高血压性LVH。心室壁增厚和心肌组织纤维化 ,使心肌硬度增加 ,心室舒张受限。与收缩功能不全性心力衰竭相比较 ,舒张功能不全性心力衰竭虽然死亡率相对较低 ,但反复住院率很高。由于这类患者通常有LVH和肾素 -血管紧张素系统激活 ,使用ARB在理论上成为一种合理的选择。LIFE研究资料新的试验后回顾分析posthoc提示 ,LVH消退与未消退者比较 ,心血管病死亡率、总死亡率、心肌梗死发生率和心、脑血管病复合终点事件均显著较低。

  在SILVHIA研究AmJCardiol. 20029 0∶ 1107中 (图 1),双盲比较厄贝沙坦 150~ 300mg/d与阿替洛尔 50~ 100mg/d为基础的方案治疗 48周。结果两组舒张压下降无显著性差异 ,分别降低 1 8%与 16%,但是LVMI下降幅度厄贝沙坦组 16%显著大于阿替洛尔组 9 %,P =0. 024。SIL VHIA研究显示 (图 2),厄贝沙坦组QT离散度减小P <0. 001,而阿替洛尔组无改变P =0. 246。心电图QT离散度反映心肌细胞电激动和恢复时间上的异质性 ,QT离散度增大患者室性心律失常和发生猝死的危险明显增加 ,因此QT离散度减小对于改善患者预后可能具有临床意义。SIL VHIA研究还显示 ,厄贝沙坦在逆转LVH的同时伴有左心室舒张功能改善 ,多普勒超声心动图的E/A比值显著增大。ARB治疗 2型糖尿病肾病的临床试验 (IRMA2、IDNT和RENNAL)荟萃分析表明 ,在诊所血压降低的同时 ,ARB组心血管事件比安慰剂组减少 15%(P =0. 03),这很可能与ARB具有更有效的逆转LVH的能力有关。

  预防心房颤动发生和复发

  影响心房颤动发生的主要因素是年龄和高血压病史。心房颤动患者约 2/3曾有长期高血压 ,随着左心室重量指数和左心房腔径增大 ,心房颤动发生率明显增加 ,LVH患者比非LVH患者增加 2~ 3倍。心房颤动患者心血管危险明显增大 ,在 6项心房颤动抗凝治疗试验中 ,安慰剂组每年脑卒中、心肌梗死和死亡率是 9 . 4 %;Val-HeFT研究显示 ,有心房颤动比无心房颤动的心力衰竭患者总死亡率增加 36%。心房颤动与脑卒中的关系尤为密切 ,房颤者发生脑卒中的危险增加 5倍 ,约 15%的脑卒中与心房颤动有直接关系。因此 ,如同心肌梗死、心力衰竭一样 ,也应该将心房颤动作为高血压的终点事件 ,但是这个问题长期以来被忽视了 ,正在进行中的ONTARGET试验已经将预防心房颤动发生作为治疗的一个新目标。

  现在认为心房电重构 ,即心房肌有效不应期 (AERP)缩短和邻近左心房的肺静脉出现异常电活动 ,与心房颤动的发生以及慢性持续有密切关系。高血压与心房颤动的关系 ,一方面左心室肥厚和左心房压力增大是心房颤动发生与持续的重要病理基础 ,另一方面血管紧张素Ⅱ能直接作用于心肌 ,缩短不应期 ,加快传导速度 ,并可刺激心肌组织释放去甲肾上腺素与内皮素 ,抑制迷走神经活性。长期积极控制血压和逆转左心室肥厚 ,以及减少或阻断血管紧张素Ⅱ的作用 ,可能是预防心房颤动发生与持续的一条有效的途径。

  已经有许多理论和实验研究 ,支持抑制肾素 -血管紧张素系统预防心房颤动发生的观点。在TRACE试验中 ,急性心肌梗死左心室功能不全患者使用转换酶抑制剂trandolapril后 ,房颤发生率

  下降 55%(P <0. 05)。在实验研究中 ,已发现ARB能阻止心房快速起搏引起的电重构 ,使心房有效不应期 (AERP)延长 ;厄贝沙坦能选择性阻滞心房肌超快速激活钾通道 (Ikur)和钾离子流 (Ito),延长心房动作电位时程 (APD),但不改变心室APD。由于心房组织有较高浓度和活性的胃促胰酶(chymas),能通过非经典途径产生血管紧张素Ⅱ ,促使心房电重构以及心肌细胞凋亡与纤维化。因此 ,ARB显然是预防心房颤动的合理选择。

  自从Madrid发表了在持续性心房颤动患者使用厄贝沙坦维持电复律后窦性心律的研究成果后Circulation . 2002106∶ 331,上述理论推测和实验结果首次在临床上得到了证实。此研究的目的是前瞻性随机观察厄贝沙坦对电复律后维持窦性心律的疗效。研究纳入年龄超过 18岁平均 66岁心房颤动持续 7天以上平均 9个月的患者 ,其中有高血压史者约占 1/2,随机进入氨碘酮 +厄贝沙坦组 79例与氨碘酮组 75例 ,治疗 3周后进行电复律 ,然后两组继续上述药物治疗 ,终点为 12个月内心房颤动或扑动复发心电图证实并持续 10分钟以上。观察结果显示 ,在电复律后 2个月内 ,厄贝沙坦组心房颤动的复发率较低 ,维持窦性心律的效果氨碘酮 +厄贝沙坦组 (85%)显著优于氨碘酮组 (63%),P =0. 008;当平均随访 254天时 ,厄贝沙坦组依然有较多患者维持窦性心律 (80%对 56%,P =0. 007)。进一步分析电复律失败和心房颤动复发的资料提示 ,厄贝沙坦对心房电重构的恢复作用是在电复律后立即发生的 ,主要减少电复律后 1周内的所谓心房颤动亚急性复发。

  展望

  上述资料显示厄贝沙坦能有效逆转LVH ,改善心脏舒张功能和QT离散度 ,预防心房颤动复发。进一步观察厄贝沙坦在心房颤动和舒张功能不全性心力衰竭患者的治疗作用 ,已成为新的研究方向。目前正在进行的ACTIVE研究和I-PRESERVE试验值得引起关注。在ACTIVE中 ,有一个项目即ACTIVEI,随机双盲比较厄贝沙坦与安慰剂在 1万多例慢性心房颤动患者对脑卒中、心肌梗死和心血管病死亡终点事件的影响。I -PRESERVE选择 3600例年龄≥ 60岁左心室收缩功能正常EF45%的慢性心力衰竭患者 ,随机双盲安慰剂对照 ,观察厄贝沙坦 300mg/d治疗 48周是否能显著降低舒张功能不全性心力衰竭患者的总死亡率或心血管病住院率。

药品名称 通用名 生产厂商 药品规格 单位 价格(元) 安博维 厄贝沙坦片 赛诺菲圣德拉堡民生制药 0.15克*7片/合 盒 36

作者:张尔直,胡耀俊

【摘要】 目的:探索安博维配伍络德对慢性缺血性心肌病合并心力衰竭的临床疗效。方法:对126例慢性充血性心力衰竭的患者均在常规抗心衰治疗的基础上均加用安博维和络德治疗。治疗前、开始后3 a、5 a进行超声心动图监测射血分数(EF)、左室舒张末内径(LVDD)、室间隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW),左房内径。结果:5年后心功能均明显改善,但慢性缺血性心肌病组(慢缺心组)病死率和反复住院率、房颤发生率显著低于扩张性心肌病组(扩心组)。结论:安博维配合络德能显著改善慢性缺血性心肌病并心力衰竭的病死率,再住院率。

【关键词】 缺血性心肌病;心肌重构;电重构

  1 资料方法

  1.1 临床资料

  我院2001年5月至2007年4月收住的所有慢性充血性心力衰竭的患者,均符合1995年WHO/ISFC的慢性充血性心力衰竭的诊断标准,心功能Ⅲ级~Ⅳ级,住院患者126例(均未使用过β受体阻滞剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂),其中男93例,女33例;平均年龄(56.8±11.6)岁,心力衰竭的平均病程(10.4±3.0)个月。慢性缺血性心肌病组(慢缺心组)65例均行冠状动脉造影,其中22例行PCI手术;男性48例,女性17例,年龄51岁~57岁,平均年龄(57.0±10.0)岁,心功能分级Ⅲ级18例,Ⅳ级47例;扩张性心肌病组(扩心组)61例,其中男45例,女16例,年龄20岁~72岁,平均年龄(52±10.3)岁,心功能Ⅲ级15例,Ⅳ级46例;两组资料比较差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

  1.2 治疗方法

  所有患者均采用利尿剂、洋地黄、硝酸酯制剂,安博维150 mg,1次/d,抗心力衰竭,当血流动力学稳定,干体重稳定后,开始应用络德,2.5 mg,2次/d,住院调整能耐受出院(大剂量20 mg/d)定期门诊随访。并观察5 a内反复住院及死亡情况。

  1.3 彩色多普勒检查

  采用美国LogiQ500pro彩色多普勒超声诊断仪,测量左室舒张期末内径(LVDD),舒张末室间隔厚度(IVS)和左房内径(LA),右室内径(RVDD),左室后壁厚度(LVPW)。患者平卧或左侧卧位,以左室长轴或心脏四腔切面取样计算心功能。

  1.4 统计学处理

  本组数据以±s表示,两组治疗前后和组间比较采用双样本t检验和单因数方差分析。

  2 结果

  2.1 治疗前后两组心功能改善情况比较

  见表1。表1 治疗前后两组心功能改善情况EF比较(略)注:与治疗前比较*P<0.05,**P<0.01。

  2.2 两组均治疗5年后,心脑血管事件发生和再次住院情况比较
  见表2。表2 心脑血管事件发生和再住院情况比较(略)注:两组比较P<0.05。

  2.3 两组治疗前后心脏结构变化

  见表3。表3 两组治疗前后心脏结构变化(略)注:与治疗前比较*P<0.05,**P<0.01。

  3 讨论

慢性缺血性心肌病是由于冠状动脉供血不足,导致血流动力学因素及内分泌因素的改变,引发心肌的重构,使心腔扩张,心功能不全,终表现为恶性心律失常、泵衰竭、心性猝死。充血性心力衰竭时,因射血量的减少,动脉系统缺血引起肾素血管紧张素系统活性增高,使心肌收缩力增强,心率加快,使射血量增加,临床症状得以改善,然而血管紧张素及儿茶酚胺的异常增高可使心肌和血管平滑肌的异常增殖,甚至可引起心肌细胞的凋亡;近来研究表明β受体阻滞制剂能明显改善充血性心力衰竭患者的心功能[1]。卡维地洛是一种新的β受体阻滞制剂,可以同时阻断β1、β2和α受体,具有降低心率、增加心肌的储备力,扩张血管和拮抗儿茶酚胺的多重效应,因而可以显著降低心肌耗氧量,增加心输出量。此外,卡维地洛所具有的抗氧化、清除自由基及增加NO的血浆浓度的特性也是其他β受体阻滞制剂所没有的[2~4]。安博维(呃贝沙坦)是血管紧张素AgⅡ受体AT1亚型的拮抗剂,其作用机制是阻断了AgⅡ与分布在心脏、血管平滑肌上的AT1受体相结合因而能扩张动脉,降低心脏前负荷;增加肾排量,减轻水钠潴留;并可抑制心肌和血管平滑肌的异常增殖,防止心肌细胞和冠状动脉的损伤,可显著降低心力衰竭的病死率,同时又无血管紧张素转换酶抑制剂抑制缓激肽分解的作用,因而克服了血管紧张素转换酶抑制剂可引起干咳和血管性水肿等不良反应[5~7]。

本研究证明联合应用安博维及卡维地洛使扩张性心肌病和缺血性心肌病的心功能均有改善,但5年来的慢性缺血性心肌病组的病死率、反复住院率明显减少,而扩张性心肌病组则明显高于缺血性心肌病组;其可能的原因是前者心肌间质纤维化程度明显高于后者,使得其心胸比的缩小明显少于后者。心律失常的发生率也都明显下降,但扩张性心肌病组的房颤发生率要明显高于缺血性心肌病组;说明安博维配合卡维地洛治疗慢性缺血性心肌病能显著改善心肌的机械及电重构,再次住院率和病死率明显下降,生活质量提高,疗效确切。

【参考文献】
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  [5]Crozier J,Karm H. Losartan in heart failure henodynamic effects adtolerability[J]. Circulation,1995,91(7):691.

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药品名称 通用名 生产厂商 药品规格 单位 价格(元) 安博维 厄贝沙坦片 赛诺菲圣德拉堡民生制药 0.15克*7片/合 盒 36

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